TCTM – Mỗi dấu hiệu nhỏ chính là một mầm mống của một thảm họa có thể xảy ra trong tương lai, liệu chúng ta sẽ chờ 300 sự cố nhỏ nhặt xảy ra để rồi đối mặt với một thảm họa hay sẽ triệt tiêu những nguy cơ ngay từ khi chúng còn ủ mầm? Đó chính là câu chuyện về tầm quan trọng của việc quản trị rủi ro.
Một sự việc rúng động toàn cầu đã xảy ra vào chiều ngày 2/1/2024 theo giờ địa phương Nhật Bản. Một máy bay chở khách va chạm với máy bay của Lực lượng tuần duyên Nhật Bản (JCG) khiến hai máy bay cháy rụi, 6 quân nhân của JCG thương vong, trong đó, cơ trưởng bị thương nặng đang trong tình trạng nguy kịch và 5 quân nhân khác đã qua đời.
Chuyện gì đã xảy ra?
Máy bay chở khách A-350-900 mang số hiệu JAL JL 516 chở theo 379 người gồm 367 hành khách và 12 thành viên phi hành đoàn từ sân bay Sapporo tới sân bay Haneda, Tokyo lẽ ra xuất phát 15:50 chiều nay (2/1/2024) và dự kiến hạ cánh lúc 17:35 nhưng lại xuất phát muộn lúc 16:15 và hạ cánh muộn hơn lịch thông thường vào lúc 17:47.
Lịch bay dự kiến và thực tế của máy bay A-350 (bên trái) và vị trí xảy ra va chạm tại Sân bay Haneda, Tokyo
Máy bay Bombardier Dash-8 của JCG chở theo 6 quân nhân chuẩn bị ra đường băng chuẩn bị cất cánh để hỗ trợ chiến dịch cứu hộ nạn nhân trận động đất mạnh 7,6 độ ở miền trung nước này ngày 1/1/2024 thì va chạm với máy bay chở khách đúng vào thời điểm máy bay này hạ cánh trên đường băng 34R.
Hậu quả là máy bay A-350 cháy toàn bộ. Điều may mắn là hành khách và phi hành đoàn kịp thời sơ tán khỏi máy bay an toàn nhưng các quân nhân trên máy bay của JCG không may mắn như vậy, 5 trong số 6 quân nhân đã bị thiệt mạng và cơ trưởng bị thương nặng.
Hình ảnh chiếc máy bay A-350 bị bốc cháy sau va chạm
Các chuyên gia cho rằng việc toàn bộ 379 người trên máy bay JAL516 của hãng Japan Airlines đã được sơ tán an toàn khi xảy ra vụ va chạm được xem là kỳ tích.
Nguyên nhân của vụ tai nạn đang được điều tra làm rõ bởi Ủy ban An toàn Giao thông Quốc gia Nhật Bản (JTSB) cùng sự tham gia của các cơ quan chức năng Pháp, nơi sản xuất máy bay Airbus A350, và Anh, quốc gia sản xuất hai động cơ Rolls-Royce dùng trên phi cơ.
Giới chuyên gia cho rằng vẫn còn quá sớm để đi đến kết luận cuối cùng về nguyên nhân hai máy bay va chạm trên đường băng. Dù nguyên nhân chính xác là gì, cựu giám đốc an toàn hàng không của British Airways, John Lindsay, cho rằng đây sẽ là “một chuỗi sai lầm” chứ không chỉ một sai lầm đã dẫn tới vụ tai nạn.
Ngày 25 tháng 3 năm 1911, 146 công nhân may mặc, bao gồm cả phụ nữ và nam giới, chết trong biển lửa của nhà máy Triangle Shirtwaist (Mỹ). Nhiều người đã mắc kẹt trong nhà máy, trong khi một số khác nhảy từ tầng 9 xuống hoặc cố gắng lao vào thang máy để thoát khỏi đám cháy trong khi các biện pháp an toàn có sẵn lúc đó chỉ là 27 xô nước. Mọi cố gắng thoát khỏi đám cháy bị cản trở khi thang dành cho nhân viên cứu hộ quá ngắn và vòi phun nước không đủ áp lực để vươn tới những tầng cao nhất.
Vụ cháy kinh hoàng xảy ra tại nhà máy may Triangle Shirtwaist (Mỹ) năm 1911
Ngọn lửa từ đám cháy này đã thức tỉnh nhu cầu về tiêu chuẩn an toàn của nhà máy giúp thúc đẩy công việc hoàn thiện những chuẩn mực, quy định về an toàn lao động. Chính vì thế mà ASSE – được coi là hiệp hội về an toàn lao động lâu đời nhất chính thức thành lập vào ngày 14/10/1911 và lợi ích của nó lan truyền đến nhiều quốc gia thông qua luật bồi thường lao động và khiến các công ty bảo hiểm cần phải thanh tra, cân nhắc nhiều hơn nữa.
Kể từ đó, lịch sử hơn trăm năm xây dựng, nghiên cứu và phát triển nhằm bảo vệ sự an toàn của con người, tài sản và môi trường, ngành khoa học an toàn lao động đã kiến thiết nên một nền tảng bảo vệ vững chắc cho môi trường lao động. Thế nhưng câu chuyện về ý thức quản trị rủi ro vẫn còn nhiều điều đáng nói.
“Bài học máu” của ngành hàng không Nhật khi thảm kịch rơi máy bay Boeing 747 năm 1985 khiến 520 người thiệt mạng là một minh chứng điển hình.
Ngày 2/6/1978, một sự cố xảy ra với chiếc máy bay Boeing 747 khi hạ cánh, đuôi của nó va quệt vào đường băng khiến vách ngăn áp suất giữa cabin hành khách được điều áp và phần đuôi không điều áp có một vết nứt. Một nhóm kỹ thuật viên của Boeing đã sửa chữa sau đó.
Thế nhưng vào ngày 12/8/1985, khi chiếc máy bay này đang di chuyển trên bầu trời ở độ cao hơn 7.300 mét, vách ngăn phía đuôi máy bay đột nhiên bị vỡ, kèm theo một tiếng nổ lớn. Điều này khiến luồng khí từ cabin hành khách được điều áp tràn vào phần đuôi không điều áp, gây ra áp lực lớn khiến đuôi máy bay gãy rời kèm theo nhiều hệ thống điện tử hàng không quan trọng.
Thảm kịch xảy ra, chỉ có 4 người may mắn sống sót, 520 người thiệt mạng. Và người ta điều tra ra rằng quá trình sửa chữa của nhóm kỹ thuật viên của Boeing diễn ra 7 năm trước đã không được thực hiện chính xác. Các kỹ sư tính toán rằng vách ngăn có thể gặp sự cố sau 10.000 chuyến bay, và máy bay gặp nạn khi thực hiện chuyến bay thứ 12.219.
Đây là bài học quá đắt xét từ nguyên lý Heinrich.
Năm 1931, Herbert William Heinrich đã công bố lý thuyết quản lý an toàn mang tên Mô hình tam giác Heinrich. Dựa trên kết quả nghiên cứu từ 75000 thương tích lao động khi ông làm việc trong một công ty bảo hiểm và muốn giảm thiểu các vụ tai nạn nghiêm trọng/lớn. Ông quan sát thấy rằng cứ 300 sự cố cận nguy – những tai nạn suýt xảy ra (near misses) sẽ gây ra 29 tai nạn ít nghiêm trọng (minor injuries) và một tai nạn nghiêm trọng (major injury). Henry tin rằng để loại bỏ tai nạn, trước tiên cần loại bỏ những sự cố nhỏ.
Mô hình tai nạn Heinrich về quản lý an toàn lao động
Ngoài ra, mô hình này cũng cho rằng trong mỗi tai nạn, có một sự cấu thành của các nguyên nhân gây ra vụ tai nạn, giống như một tam giác.
Các nguyên nhân của tai nạn trong mô hình này được phân loại thành ba phần chính: nguyên nhân gốc (root causes), nguyên nhân trung gian (mediate causes) và sự vi phạm (unsafe acts).
1. Nguyên nhân gốc – tiềm ẩn: Đây là nguyên nhân chính, hay còn gọi là nguyên nhân gốc rễ gây ra tai nạn. Đây là những nguyên nhân sâu xa, có liên quan đến vấn đề về quản lý, chính sách, quy trình và môi trường làm việc. Ví dụ, sự thiếu hiểu biết về quy trình làm việc, quy định an toàn, hoặc sự thiếu công cụ, trang thiết bị phù hợp.
2. Nguyên nhân tạo ra – trung gian: Đây là các nguyên nhân trực tiếp gây ra tai nạn, thường là hành vi hoặc sự chuyển động sai lầm của con người hoặc hệ thống máy móc. Ví dụ, việc không đảm bảo an toàn trong quá trình làm việc, sự vô ý hay lỗi lầm của nhân viên trong sử dụng trang thiết bị, thiết bị, hoặc việc thực hiện công việc.
3. Sự vi phạm – tai nạn thực tế: Đây là mức nguy cơ thấp nhất trong tam giác, đại diện cho điều kiện không an toàn và hành vi không an toàn của người làm việc. Đây là việc không tuân thủ quy trình, quy định an toàn hay hành động nguy hiểm. Ví dụ, vi phạm các quy định an toàn về việc không đội mũ bảo hiểm, không điều chỉnh thiết bị đúng cách, hay không tuân thủ các quy tắc an toàn.
Cũng theo nghiên cứu của Heinrich thì trong số những vụ tai nạn, có 88% tai nạn tại nơi làm việc là do hành động không an toàn/hành vi vi phạm, 10% do thiết bị hoặc điều kiện không an toàn và 2% do các điều kiện không tránh được.
Do đó, Heinrich nhấn mạnh rằng nếu chúng ta giảm thiểu các nguy cơ tiềm ẩn và nguy cơ tạo ra thì chúng ta cũng có thể giảm nguy cơ xảy ra tai nạn thực tế. Điều này phản ánh ý thức về việc quản lý an toàn và đặt nền tảng cho các biện pháp đề phòng và phòng ngừa trong công việc hàng ngày.
Một ví dụ minh họa về Mô hình tam giác Heinrich
Mỗi dấu hiệu nhỏ chính là một mầm mống của một thảm họa có thể xảy ra trong tương lai, liệu chúng ta sẽ chờ 300 sự cố nhỏ nhặt xảy ra để rồi đối mặt với một thảm họa hay sẽ triệt tiêu những nguy cơ ngay từ khi chúng còn ủ mầm? Đó chính là câu chuyện về tầm quan trọng của việc quản trị rủi ro.
Có ba điều mà Mô hình tam gia Heinrich đã chỉ ra mà những bộ óc quản trị rủi ro cần nhận thức rõ ràng:
1. Tập trung vào nguyên nhân gốc rễ: Mô hình tam giác Heinrich cho rằng, mỗi tai nạn lao động chỉ là một phần nhỏ của một loạt các sự cố, từ các sự kiện xảy ra trước tai nạn, tới những nguy cơ tiềm ẩn đằng sau. Vì vậy, mô hình này tập trung vào điều tra và giải quyết nguyên nhân gốc rễ, hướng dẫn cải thiện tiêu chuẩn an toàn và ngăn chặn các tai nạn xảy ra trong tương lai.
2. Quan tâm đến yếu tố nhân viên: Mô hình tam giác Heinrich coi con người là yếu tố quan trọng trong quá trình xảy ra tai nạn. Theo mô hình này, nguyên nhân chính của tai nạn thường xuất phát từ các hành vi không an toàn của nhân viên. Do đó, mô hình tam giác Heinrich đề xuất các biện pháp giáo dục và huấn luyện nhằm nâng cao nhận thức, hiểu biết và hành vi an toàn của nhân viên.
3. Sự ảnh hưởng dài hạn: Mô hình tam giác Heinrich nhấn mạnh rằng một tai nạn lao động nhỏ có thể được coi là dấu hiệu của những nguy cơ tiềm ẩn trong hệ thống, và việc không xử lý kịp thời có thể dẫn đến các tai nạn nghiêm trọng hơn trong tương lai. Vì vậy, mô hình này đề cao quá trình đánh giá và cải thiện an toàn lao động nhằm đảm bảo môi trường làm việc an toàn và ngăn chặn sự cố tiềm ẩn xảy ra.
Đọc thêm:
Thông tin mới cập nhật
